失敗を嘆く前にハインリッヒの法則を理解しよう。簡単な例付き。

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たぬきんぐですじゃ。今日はハインリッヒの法則を紹介します。

仕事の失敗を減らしたい方。日常のミスを減らしたい方。

運が悪いと嘆く前に、ハインリッヒの法則を理解しておくことが必要です。

医療関係者にはお馴染みですが、どんな生活をしていても知っておいた方がいい法則です。

ハインリッヒの法則とは

1930年前後にハーバート・ウィリアム・ハインリッヒというアメリカの保険会社の人が論文などで提唱した考え方です。

1件の重大な事故の裏には29の軽微な事故と300のヒヤリ・ハットが隠れているという考え方で、

1:29:300の法則

とも言われます。

仕事で大きな失敗をしてしまった場合、運が悪かったという諦め方もできます。しかし多くの場合にはたくさん失敗した中の一つが大きな失敗だっただけです。

では、ヒヤリ・ハットという見慣れない言葉が出てきたので、例を元にこれを説明します。

ヒヤリ・ハットとは

ヒヤリ・ハットというのは言葉通り、

「ヒヤリとしたぜ」

( ゚д゚)ハッ!「気づいてよかった・・・」

というようなものを指します。

日常生活なら

「階段でバランスを崩したが特に転ばなかった」

「運転中に水たまりに足を取られたが、周りに車がいなかったので特に何も起こらなかった」

のような、ヒヤッとしたけど特に困ったことにはならなかったようなものを指します。

このような「ヒヤッとするけど特に困らなかったこと」がどうやって重大事故につながっていくのか、病院での医療事故の例を元に説明していきましょう。

病院での医療事故の例

新人看護師のウサギ森さんは、今日から1週間の予定で入院になったサーファーの「栗鼠田」さんを担当することになりました。

「サーファーは納豆アレルギーになりやすい」の記事の通り、この栗鼠田さんも納豆アレルギーがあります。

一通り問診したあと、栗鼠田さんはウサギ森さんに「そういえば納豆食べたら気分悪くなるから、アレルギーかも」と伝えます。慌てて納豆アレルギーをカルテに追加入力しようとするウサギ森さん。

そのとき、トイレで別の患者のカバ山さんが倒れたという話を聞き、ウサギ森さんは応援に駆けつけました。

駆け付けた時には栗鼠田さんのアレルギーのことを覚えていたウサギ森さんでしたが、カバ山さんの治療に参加しているうちに、アレルギーのことは忘れてしましました。

その後どうなったでしょうか。

何も起こらない場合

今週一週間は献立に納豆は含まれていませんでした。よかったですね。

ちょっとしたミスをしてもヒヤリとすることもなく終わることは多いです。

ヒヤリ・ハットの例

夕方が近づき、ウサギ森さんは夕飯のことをふと考えました。

「今日の夕飯は~・・・あっ!!」

ウサギ森さんはアレルギーのことを思い出します。アレルギーのことを入力し、今日の献立を確認します。運悪く今日は納豆が出されていましたが、思い出したので栄養士に連絡して無事他のメニューに変えてもらいました。

セーフですが、危なかったですね。

軽微な事故の例

ウサギ森さんが忘れたまま、今日の夕食に納豆が出てしまいました。

「ブハッ!!納豆が入ってるじゃねーか!ダメだって言っただろ!?」栗鼠田さんはカンカンです。

ウサギ森さんは病棟師長と一緒に謝罪することになりました。

幸いアレルギーは出ませんでしたが、ウサギ森さんと栗鼠田さんの間には大きな溝ができてしまうことになりました。

重大な事故の例

今日はたまたま運が悪いことに「納豆餃子」の日でした。栗鼠田さんは餃子の中に隠れた納豆に気づかず食べてしまいます。

その後栗鼠田さんはアナフィラキシーショックで危険な状態になります。治療により改善しましたが予定されていた手術は延期。職場復帰も遅れる見通しとなりました。

大きな失敗、事故を減らすにはどうすればいいのか

もう一度ハインリッヒのピラミッドの図を見てみましょう。

土台が大きくなれば、重大事故の数は増えると考えて差し支えないです。

ヒヤリハット(小さなとるに足らない事故)を一つ一つピックアップして、それらが起こりにくくなるように対策をとれば、重大事故の数も自ずと減っていくと考えられます。

そのためには小さなミスでもきちんと報告し、さらにミスを検証することが大切です。

職場の信頼関係は重大事故を減らすためには重要です。

たぬきの意見とまとめ

大きな事故というのは運が悪い面もありますが、小さな事故を重ねていけば必ず大きな事故に出会います。

小さな事故を減らすためには事故の検証が必要です。会社などの多人数の事業なら検証するためには報告してもらう必要があります。

ミス一つ一つが評価を落とす会社なら、社員は事故を報告しなくなるでしょう。報告しやすい体制作りが重要なのは言うまでもありません。

もちろん「いつものミス」に気を付けることは日常生活でも役に立ちますぞ。

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